Артериальная гипертония - болезнь XX, а теперь и XXI века, принявшая масштабы пандемии в индустриально-развитых странах.

Один миллиард человек в мире болеют артериальной гипертонией, и чаще - это люди творческого возраста. Неконтролируемая артериальная гипертония приводит к повреждению органов-мишеней, и повышению заболеваемости сердечно-сосудистой системы и смертности.

            Осложнения артериальной гипертонии: внезапная смерть, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания периферических артерий - являются основными причинами ранней потери трудоспособности населения и преждевременной смерти.

            Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности) в структуре общей смертности составляет 56% и основная ее причина - артериальная гипертония.   

          Хотя уже два века ведутся серьезные исследования, связанные с этим заболеванием; оно все еще не сдает своих позициий. Это, присущее цивилизованному миру заболевание, день ото дня охватывает все новые масштабы и особенно быстро распространяется в промышленно-развитых странах.

            Несмотря на то, что во многих странах средства, направленные на преодоление проблем высокого давления, резко отличаются друг от друга, тем не менее, как в развитых, так и в развивающихся странах подавляющее большинство больных, страдающих гипертонией, остаются за пределами удовлетворительного надзора.

            Распространение гипертонии в странах и регионах различно (начиная с зафиксированных в сельской местности Индии наименьших показателей в 3,4% у мужчин и 6,8% у женщин, совершеннолетнего населения, и заканчивая самым распространенным, по гипертонии, регионом – Польшей, где количество больных среди  мужчин и женщин составляет соответственно 68,9%  и 72,5%).

            Очень часто артериальная гипертония протекает бессимптомно, и поэтому многие больные обращаются к врачу, когда уже произошли существенные изменения в жизненноважных органах (органах-мишенях). А это значит, что реальной стала возможность таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, сердечная недостаточность. 

            Гипертония затрагивает жизненноважные органы особенно в самые работоспособные годы. Болезнь долго и упорно движется по своему пути, сопровождается потерей работоспособности и доводит больного иногда до инвалидности.

            Как каждый больной, страдающий каким-либо хроническим заболеванием, включая артериальную гипертонию, должен находиться под постоянным наблюдением врача. Очень важно также осознание необходимости изменения образа жизни. Только сопоставление этих двух факторов позволят по возможности контролировать болезнь и гарантировать долгие годы стабильного самочувствия и работоспособности.

            Факторы риска артериальной гипертонии

Основой патогенеза артериальной гипертонии является нарушение способности системы кровообращения контролировать нормальный уровень АД. По мере изучения механизмов регуляции АД обнаружились новые формы артериальной гипертонии.  Возникла необходимость разграничения эссенциальной (неизвестной этиологии) гипертонии и вторичной (следствие других заболеваний) гипертонии. Существуют два основных направления в изучении проблемы эссенциальной гипертонии: с чего начинается и как развивается болезнь. На первый вопрос ответ может быть найден в эпидемиологических исследованиях, второй – предмет изучения различных специалистов.

            Предположение о наследственном характере артериальной гипертонии всегда привлекало внимание специалистов, и в последные годы возобновился интерес к изучению генетических факторов развития болезни. 

            Генетические аспекты артериальной гипертонии

Тема наследственной предрасположенности к гипертонии всегда привлекала внимание специалистов, а в последние годы интерес к изучению генетической предрасположенности к развитию этой болезни вырос.

            Передается ли гипертония по наследству?

            Этот вопрос и поныне остается спорным, поскольку болезнь сама по себе является поражением не одного органа, а в каждом отдельном случае повышенное давление наблюдается в результате неудовлетворительного взаимодействия нескольких  органов. Становится очевидным, что возникновение повышенного давления есть результат поражения функционирования не одного, а нескольких генов. Эти гены могут подвергаться взаимовлиянию, что тоже по-разному отражается на здоровье человека. Кроме того, функционирование генов в большинстве случаев зависит от окружающей среды, рациона питания, уязвимости от стрессов и чувствительности к давлению.

В действительности, проблему надо рассматривать в целом.

В пользу генетического фактора свидетельствуют результаты близнецовых исследований и корреляции уровия АД между членами семьи. Oднако речь идет не о наследственном характере болезни: скорее следует допустить, что по наследству передается не артериальная гипертония, а изменения функции нервной системы, обмена веществ и врожденные дефекты функционирования почек.

            Высокое АД – это полигенное и мультифакторное расстройство, обусловленное взаимодействием различных генов друг с другом и окружающей средой. Однако нет полной ясности, каким образом генетическая предрасположенность к артериальной гипертонии реализуется структурно, функционально и биохимически. Обсуждается наследственный характер определенных форм патологии клеточных мембран, дефицита простатогландинов, ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена, оксида, азота и других конституциональных особенностей, способствующих развитию эссенциальной гипертонии.

            Вместе с тем, одной генетической предрасположенности для развития артериальной гипертонии недостаточно. Взаимодействие генетики и состояния окружающей среды оказывается решающим в этиологии и патогенезе всех болезней с наследственной предрасположенностью. Изучение генетической предрасположенности к артериальной гипертонии открывает широкие перспективы дальнейшего прогресса наших знаний об этиологии и патогенезе болезни. Огромное значение для практического здравоохранения имеет выявление круга лиц, подверженных риску заболеваемости в виду их наследственной предрасположенности. Эта группа лиц должна находиться под пристальным вниманием врачей для вовлечения в профилактические мероприятия.

            Для проявления генетической предрасположенности к артериальной гипертонии требуется участие ряда факторов, связанных с образом жизни человека, с его привычками, поведением. И чем неблагоприятнее оказывается воздействие окружающей среды, тем полнее реализуются отрицательные особенности фенотипа, с одной стороны, а с другой - тем меньшее значение сохраняют врожденные и конституциональные факторы и больший удельный вес приобретают факторы внешней среды. И поэтому экзогенные факторы или, так называемые, факторы-реализаторы артериальной гипертонии имеют большое практическое значение, так как воздействие на них делает возможным первичную профилактику артериальной гипертонии, предотвращает развитие осложнений, улучшает течение и прогноз болезни.

            Основные факторы риска артериальной гипертонии

Основные факторы риска развития артериальной гипертонии делятся на немодифицируемые и модифицируемые, на которые можно воздействовать.

Немодифицируемые:

•           Пол

•           Раса

•           Наследственность

•           Особенности неонатального периода

Модифицируемые:

•           Избыточный вес

•           Чрезмерное потребление поваренной соли

•           Злоупотребление алкоголем

•           Курение

•           Дислипидемия

•           Психосоциальный стресс

•           Снижение физической активности

            Избыточный вес

Распространенность артериальной гипертонии повышается с увеличением ИМТ. При ИМТ ≥ 30 кг/м² риск развития артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых осложнений повышается.

            Тесная корреляция между распространенностью артериальной гипертонии и ИМТ установлена и бразильскими авторами: у 55,8% больных артериальной гипертонией ИМТ ≥ 40кг/м², у 44,8% больных ИМТ равен 30-39кг/м² и у 20,6% больных ИМТ равен 20-24,9кг/м². По данныем WHO-ISH [1999], у мужчин больных  артериальной гипертонией с ИМТ равным 25-29 кг/м² риск развития ишемической болезни сердца на 70% выше, чем у худых больных, а при индексе массы тела ≥29-30кг/м² риск заболеваемости еще больше повышается. Эти осложнения лишь частично могут быть связанны с повышением АД. Большее значение для развития сердечно-сосудистых осложнений имеют высокий уровен холестерина сыворотки кровы, содержание липопротеинов низкий плотности, инсулинорезистенность и гипергликемия. Ожирение не только способствует развитию артериальной гипертониии, но и ускоряет развитие ее осложнений. У тучных больных жар откладывается  не только в подкожной клетчатке, но и в брющной полости, мышцах, в том чесле в сердечной. Отложение жира в тканях нарушает кровоснабжение органов, клетки не получают необходимое количество кислорода и функция органов нарушается.

            Чрезмерное потребление поваренной соли

На основaнии результатов эпидемических исследований установлена связь между приемом поваренной соли и уровнем АД. Индивидуальная реакция на поваренную соль различна у больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом, различных этнических групп и старшего возраста. В странах, где в силу сложившихся условий употребляют 20-30 г соли в день (Северная Финляндия и Япония), артериальная гипертония регистрируется у 40-50% лиц. И напротив, в странах с низким потреблением поваренной соли, меньше 4 г в день, и большим употреблением калия уровень АД низкий и не повышается с возрастом (на островах Тихого океана, в высокогорных районах Южной Америки, Африки и Азии). 

            Избыток натрия в организме приводит к повышению АД за счет увеличения обьема внеклеточной жидкости. С другой стороны, избыток натрия, задерживая воду, накапливается в стенке артерий, в реультате чего стенка набухает и сужается просвет артерий. Это приводит к уменьшению емкости артериального русла, увеличено периферического сопротивления и повышению АД. Кроме того, накопление натрия в сосудистой стенке резко повышает чувствительность артерий к вазопрессорным агентам и к сужающим нервным импульсам. Однако сложившийся натриевый режим современного человека было бы неправильно рассматривать в целом как отрицательное явление. Если нет генетической предрасположенности к артериальной гипертонии, черезмерное потребление поваренной соли не приводит к развитию артериальной гипертонии, и избыток натрия выводится почками. У лиц с наследственной отягощенностью в силу генетического дефекта или под влиянием других факторов, чувствительность почек к повышению АД существенно снижена. В результате этого почки экскретируют меньше, чем необходимо, натрия и воды, поддерживая относительно высокий для данного уровня АД объем циркулирующей крови и, тем самым, приводя к гиперволемии и развитию артериальной гипертонии. Регуляция АД зависит не столько от абсолютного потребления натрия, сколько от соотношения натрия к калию. При постоянном высоком содержании натрия в пище АД тем выше, чем меньше содержание калия. Повышенное потребление калия снижает АД даже в тех случаях, когда количество принимаемого натрия не изменяется.

            Злоупотребление алкоголем

Существует мнение, что количество употребляемого алкоголя и алкогольных напитков соответствует социально-экономическому статусу, диете и образу жизни людей. Умеренное употребление алкоголя (до 19 г чистого этанола в день) чаще наблюдается у лиц высших социальных слоев и с высшим образованием. У этих лиц также более благоприятный пищевой режим и образ жизни. Количество выкуренных сигарет у них не превышает 15 штук, т.е. в два раза меньше, чем у лиц, злоупотреблявших алкоголем – 40 г чистого этанола в день и больше. Кроме того, лица, умеренно употребляющие алкоголь, физически активнее лиц, злоупотребляющих алкоголем. Повышение частоты риска развития сердечно-сосудистых осложнений положительно и тесно коррелирует с повышением употребления алкоголя независимо от социально-экономических слоев общества. Алкоголь поражает сосуды и те механизмы, которые регулируют их тонус. Употребление алкоголя больными с повышенным АД оказывает разрушающее влияние на нервную систему, приводит к тяжелым осложением, опасным для жизни. Чрезмерное употребление алкоголя повышает АД, активность ренин-ангиотензин-альдостерновой системы и уровень кортизола, а у больных артериальной гипертонией – повышает риск развития инсульта и других осложнений. 

            Курение

Во всем мире курение убивает три миллиона человек ежегодно (14% всех случаев смерти) в Европейском регионе. Согласно имеющимся прогнозам, в случае непринятия более жестких мер борьбы против табака, к 2020 г. эта цифра может возрасти до 2 млн. человек (20% от всех случаев смерти).

В большинстве стран ожидается ухудшение ситуации среди молодых курящих. 10 млн. человек не достигают среднего или пожилого возраста. Курение – самая большая причина смертности в развивающихся странах, так – причина смерти 1/3 мужчин среднего возраста и половины пожилого возраста. Возможно и нет причинной связи между курением и артериальной гипертонией, однако нельзя исключить, что курение является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертониии, включая инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, внезапную смерть и заболевание периферических сосудов.

            Проспективные исследования, проводимые в Англии, показали, что почти половина курящих людей умирают до 65 лет. Курение увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в любом возрасте, но особенно опасно у молодых лиц. У мужчин до 65 лет курение увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, в то время как у лиц 85 лет и старше – на 20%. Среди больных эндартериитом нижних конечностей 90% - курящие, продолжение курения у них может вызвать гангрену. Курение вместе с приемом контрацептивов увеличивает риск развития стенокардии и других сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, особенно у женщин, старше 40 лет. Кроме того, курение увеличивает риск развития некардиальных заболеваний, таких, как респираторные и непластические.

            В большинстве стран всего мира (и Армения не исключение), табак является причиной заболеваемости и смертности. Обусловленная использованием табака заболеваемость и смертность является серьезной здравоохранной и экономической проблемой.

                        Tабачный дым в окружающей среде также очень опасен для здоровья. Пассивное курение не только дискомфортно и вызывает голoвную боль, кашель, раздражение слизистой глаз и т.д., но и способно вызывать более серьезные болезни. От обычного курения оно отличается тем, что оно не добровольно. И этот аспект является типичным для Армении. Таким образом становиться ясно, что все мeроприятия, направленные на борьбу с табаком, являются крайне своевременными.

            Использование табака в Армении

Потребление табака является одной из основных проблем общественного здоровья в Армении. Традиционно армяне использовали табак в виде фабричных сигарет и самокруток. Подавляющее большинство курильщиков - мужчины. В настоящее время более 90% использующих табак используют его в виде сигарет. К сожалению, нам недоступны данные по распространенности курения в Армении в советский период.

            Анализируя же ситуацию на данный момент и сравнивая данные по распространенности курения с общеевропейскими, мы имеем: с одной стороны, распространенность курения среди молодежи в Армении ниже, но с другой стороны -распространенность курения среди взрослого населения достаточно высока (таблица А), и в частности, у мужчин составляет около 60%.

            Фактически наши подростки с самого детства попадают в среду, в которой подвергаются, воздействию табачного дыма, влиянию агрессивной рекламы и безостановочных мероприятий по продвижению табачных компаний на “рынок молодежи”.

            Почти одна треть учащихся из сельской местности и других городов (без учета столицы), отмечали что использовали самокрутки.

            И очень малое количество курящих в период исследования иногда

использовали сигары, трубки и жевательный табак. В целом картина по стране ровная без значительной разницы между столицей, другими городами и сельской местностью.

            Дислипидемия

У больных артериальной гипертонией повышение уровня общего холестерина > 6,5 ммоль/л и липопротеинов низкой плотности > 4,0 ммоль/л сопровождается повышением риска развития ишемической болезни сердца. Относительный риск снижается с возростом, хотя абсолютный риск возрастает.  Снижение на 0,6 ммоль/л общего холестерина у мужчин в возрасте 40 лет сопровождается снижением риска развития ишемической болезни сердца на 54%, в то время как у мужчин в возрасте 70 лет снижает риск на 20%. Снижение содержания липопротеинов высокой плотности < 2,2 ммоль/л сопровождается повышением риска развития ишемической болезни сердца на 35%.

            Снижение физической активности

Серьезным фактором, предрасполагающим к артериальной гипертонии, является снижение физической активности. Артериальная гипертония в значительной мере болезнь людей, у которых длительное эмоциональное напряжение сочетается с малой физической активностью. Особенно опасно снижение физической активности в сочетании с избыточной массой тела. При физических упражнениях по 45 минут три раза в неделю артериальная гипертония регистрируется в 23,2% случаев, без физических нагрузок – в 26,9%.

            Распространенность артериальнойь гиперонии среди взрослого населения РА

            В период поздней весны и поздней осени перепады погоды держат в постоянном напряжении как больных, так и их родных, а также сотрудников системы здравоохранения.

            Согласно данным, предоставленным директором ГЗАО “Скорая помощь” Артёмом Петросяном, за последние шесть лет наблюдается увеличение количества вызовов «скорой помощи». Так, количество вызовов «скорой помощи» в 2006 г. возросло по сравнению с 2005 г. на 7%, а в 2005 г. выросло по сравнению с 2004 г. на 9%. В 2004 г. было на 3 тыс. вызовов больше, чем в 2003 г., а в 2003 г. вызовов было на 8% больше, чем в 2002г.

В первом квартале 2007 года (до 20-го апреля) вызовов было уже на 11% больше, чем за тот же период 2006 г.

Причём подавляющее большиство вызовов приходится на сердечно-сосудистые заболевания. По данным прошлого года приблизительно 28,7% вызовов относится к сердечно-сосудистым заболеваниям, из которых 6-7% связано с осложнениями гипертонической болезни.

            Эпидемиологические исследования, проведенные Армянской Медицинской Ассоциацией, по выявлению распространенности артериальной гипертонии проводилось с помощью опроса и скрининга среди взрослого (старше 18 лет) населения г. Еревана. В исследование были вовлечены 748 человек.

            Из общего числа выборки (748 человек) 170 жителей (23%) имели в прошлом стабильные или транзиторные повышения АД в анамнезе, причем у мужчин и женщин этот показатель существенно отличался и составил 18% против 25%.

            Из лиц, не знающих о своем заболевании, у 31% во время скрининга было зарегистировано АД ≥ 140 мм рт ст. Таким образом, из общего объема выборки  (748 человек) у 201 или у 26,9% имелась артериальная гипертония независимо от того, знал больной о своем заболевании и принимал лечение.

            В результате скрининга систолического АД у 62,9% лиц, когда-либо имеющих артериальную гипертонию и у 5,2%, в прошлом не имеюших артериальную гипертонию, во время скрининга систолическое АД составило >140 мм рт.ст.

            Диастолического АД у 54,7% лиц когда-либо имеющих артериальную гипертонию и у 9,5% в прошлом не имевших АГ, во время скрининга диастолическое АД составило > 90мм рт ст.

            Тот факт, что из лиц, когда-либо имeющих артериальную гипертонию, во время скрининга было зарегистрировано систолическое АД > 90 мм рт.ст., свидетельствует о неэффективности лечения артериальной гипертонии у большинства больных.

            Таким образом, согласно результатам проведенного исследования у 26,9% выборки имелась в анамнезе артериальная гипертония или АД ≥ 140мм рт ст., что было обнаружено во время скрининга. Экстраполируя результаты исследования на все взрослое население г. Еревана (826630 человек), можно утверждать с достоверностью до 95%, что 23,7% - 30,0% или 195 868 – 248 390 жителей г. Еревана страдают артериальной гипертонией.

После 1988 г. нет достоверной картины относительно распространенности гипертонии в РА.

            Распространение употребления табака

Согласно данным опроса, 235 человек или 31,4% из 748 опрошенных на момент опроса курили, из них 168 или 71,5% составляли мужчины, а 68 или 28,5% – женщины (соотношение курящих мужчин и женщин составляет 2,5:1).

            Распространенность употребления табака резко отличается между опрошенными представителями мужского и женского пола. Так, из 250 представителей мужского пола употребляют табак 168 человек или 67,2%, а из 498 представителей женского пола - 68 или 13,4% (соотношение имеющих привычку курить мужчин и женщин составляет 5:1).

Среди мужчин употребление табака на 53,7% больше, чем среди женщин. Это означает, что мужчины находятся в значительной зависимости от привычки курить.

            Распространенность злоупотребления алкоголем

По данным опроса, алкоголь употребляют ежедневно 16 человек или 2,1% опрошенных, из которых только одна женщина.

            Распространенность проблемы лишнего веса и ожирения

Согласно данным скрининговых исследований, из общего числа обследованных у 424 или у 56,7% присутствует излишек веса, в том числе у 158 или у 21,1% наблюдается ожирение (включая болезненное или патологическое ожирение).

            По статистике, количество страдающх от излишка веса среди мужчин и женщин существенно не отличается (56,6% и 56,8% соответственно). А вот в случае наблюдения за страдающими от ожирения выявлена разница в пользу женщин. Таким образом можно предположить, что проблема ожирения у нас ассоциируется с женским полом. Если рассматривать наблюдаемых по возрастным группам, то число страдающих от излишнего веса или ожирения с возрастом только увеличивается.

            К сведению

Одной из самой уязвимой областью, которую довольно поверхностно освещают средства массовой информации в РА, является система здравоохранения.

            За последние 10 лет в девяти печатных изданиях РА («Аравот», «Иравунк», «Азг», «Айоц ашхар», «Айкакан жаманак», «Оран», «Айастани анрапетутюн», «Еркир», «Чорорд ишханутюн») не публиковалось какое-либо серьезное исследование, относящееся к той или иной области медицины.

            Перевес в статьях дается теме коррупции в области здравоохранения, а связанные с ней публикации носят высокопарный и голословный характер.

            Время от времени о существовании здравоохранения нам напоминают те или иные семинары, пресс-конференции, встречи за круглым столом. Обычно они представлены в жанре статья-репортаж и носят чисто информационный характер.

            Иногда пустое информационное пространство разбавляется интервью с министром здравоохранения и на этом все заканчивается.

            В последние годы подавляющий процент смертности составляют сердечно-сосудистые заболевания, и в частности, гипертония.

            За последние 10 лет в РА в девяти публикующихся изданиях статей, связанных с гипертонией было всего 6 публикаций, и все 6 носили информационно-справочный характер.Такова же картина и в отношении других хронических заболеваний.

            Между тем, одним из препятствий для экономического  развития страны является нездоровое общество.

В последние два года электронные средства массовой информации (особенно телевидение) пытаются заполнить этот пробел, но эти передачи о здравоохранении пока находятся в поиске и, в целом, не охватывают полностью всю сферу, суть проблемы.

            В то же время совершенно выпали из поля зрения вопросы здравоохранения в регионах РА.

            Сегодня назрела необходимость сделать все возможное, в борьбе здоровья против болезни, чтобы победа оказалась на стороне здоровья.